各州、市建设局（建委），省属建筑业企业，水电十四局：

    2006年3月17日上午8时25分左右，我省文山州砚山新兴水泥工程原料配料站，施工塔机在升塔作业过程中，上部结构失稳整体倾翻坠落，造成6名作业人员全部死亡。建设厅当天约16时接到事故报告后，厅党组书记厅长冯志成同志指示在曲靖出差的分管厅领导、建管处处长、安监站站长连夜赶往事发地，建设部特派员也相继赶赴现场，对事故进行了调查。经调查核实，并组织专家对塔机事故原因进行技术分析，这起事故是由于有关责任主体严重违法违规、忽视安全、疏于管理，作业人员违规违章操作造成。现将情况通报如下：

    一、基本情况

    文山州砚山新兴水泥工程为新建日产2000吨新型干法旋窑熟料水泥生产线，是云南省2005年重点技术改造和产业升级项目之一，文山州规划的工业经济发展重点项目，由文山振兴能源投资有限公司等七家股东成立文山州砚山新兴水泥有限公司投资建设。项目总投资2.6353亿元，计划于2005年6月开工至2006年11月投产，工期为18个月。工程地点位于文山州砚山县盘龙乡拖支白村。工程的设计单位是：中材国际南京水泥设计院。土建监理单位是：南京中材诚信工程建设监理有限责任公司。

    该工程的土建造价约7200万元，分四个标段，业主采取邀请招标的形式选中四家施工单位。其中，中国第五冶金建设公司中了一个标段，包括原料配料站、水泥库、原料均化库，土建造价约1500万元。事故发生在原料配料站，包括1190多平方米高24米的四层框架和高27米的混凝土筒仓。事故塔机为重庆升力建设机械集团1991年7月生产的QTZ25C塔机，其顶升机构为机械式齿轮齿条爬升机构，系项目负责人杨国生租用云锡天择设备租赁公司的设备。

    二、事故经过

    2006年3月16日，原料配料站筒仓混凝土浇筑到21米，施工塔机高度已满足不了施工要求，项目负责人杨国生决定再加高三个标准节，塔身增高6米。此项工作具体由工地管理机械设备的刘明坤负责，并指定机长李富本负责指挥此次升塔作业，由于当天风大未能实施。3月17日上午7时许，李富本和塔机司机徐家顺、茹其伸等7人开始升塔，地面留有一人拴挂标准节。大约7点30分，第一个标准节安装完成。约8点零5分，外顶升套架到达最大位置时，距离塔机约250米的一个作业点拉响放炮炸石警报，塔机平台上作业的人员先后下塔躲炮。约8点20分放炮警报解除，李富本安排茹其伸到其它塔机作业，其余6人先后回到塔机操作平台继续作业，而后发生了塔机爬升机构、套架、回转机构、塔顶、吊臂、平衡臂、驾驶室整体以塔身为中心，从约28.77米高处向平衡臂方向翻转坠落事故,塔机上作业的6人随机坠落，当场死亡5人，一人送医院后抢救无效死亡。

    三、事故原因

    中国第五冶金建设公司（以下简称“五冶”）及其西北分公司违法违规，将资质及中标的工程交给建筑专业个体户，且忽视安全生产、疏于管理。本次“五冶”中标的工程系多次与“五冶”合作的杨国生，在获悉了文山州砚山新兴水泥工程的消息后，找到“五冶”西北分公司的赵德勇，用“五冶”的介绍信与建设单位接洽，并以“五冶”的名义进行了投标。中标后，杨国生以“五冶”委托代理人及项目经理的身份与建设单位签订了施工合同，其后杨国生又以云南滑模建筑工程有限公司的名义与“五冶”西北分公司签订了“联合施工协议书”。“五冶”西北分公司在明知云南滑模建筑工程有限公司无法定资质、安全生产许可证的情况下，仍与杨国生签订了该协议。协议规定，该工程由杨国生自行组织施工，工程款由建设单位直接拨给杨国生，“五冶”西北分公司收取工程总价3%的费用，派2—4人参与管理，杨国生负责提供食宿，并支付每人每月4000元的工资给“五冶”西北分公司。由于该项目施工实际是杨国生个人组织指挥，主要管理人员由其雇用，“五冶”西北分公司派驻现场的管理人员赵德勇等是协助工作，且经常不在施工现场参与管理，杨国生本人也经常不在现场。因此，该项目未能建立起有效的安全生产保障体系，更不可能按照国家有关强制性标准落实各项安全生产措施，施工现场安全管理十分混乱，是导致这次事故发生的重要原因。

    杨国生是原省建四公司职工，1992年12月解除劳动合同，后被昆明核工业建设工程公司（一下简称核工业公司）聘用并为其申办二级项目经理资质，主持第四工程处生产经营工作、内部塔机拆装资质负责人。2005年6月与核工业公司聘用期满后未被续聘，其项目经理资质从核工业公司转出，但内部塔机拆装资质负责人未被免除。杨国生自己成立的云南滑模建筑工程有限公司至今未取得施工资质证书和安全生产许可证，实质是建筑专业个体户。在这个项目中，钢材、水泥、砂石均由业主供给，杨国生实际承担了项目建设的劳务部分，未设置健全的项目管理班子，对施工现场安全生产疏于管理，放任自流，不按规定编制塔机拆装方案，未按规定登记备案，未进行塔机顶升安全技术交底，并且违反我省塔机拆装资质管理规定，使用核工业公司的内部拆装资质承担对外安装业务，使用不具备上岗资格的人员实施塔机顶升操作，杨国生指定的塔机负责人刘明坤不在现场组织指挥、监督等，是导致这次事故发生的主要原因。

    拆装人员对塔机的构造、原理不清楚，实施塔机顶升操作的6人均没有塔机拆装资格，3人持塔机操作证，3人是现场工人。塔机爬升加节安装时，作业人员违反QTZ25C塔机使用说明书关于塔机爬升的操作程序，在未确认爬升轴进入工作位置的情况下，拆除内套架与塔身的联接螺栓，启动爬升电机，加之设备本身的不平衡力矩过大和外套架锁紧装置等有严重缺陷，是造成这次事故的直接原因。

    监理单位不重视安全生产，监理人员未依法履行安全生产职责。7200万元的土建工程，监理单位以20万元承接了该工程的监理任务，4个标段、4家施工单位同时施工，监理单位仅派出3名监理人员，总监、土建监理员和资料员，除总监赵昌宁有监理工程师证以外，其余2人均无监理工程师证书。总监对该工程施工组织设计中的缺项、漏项、安全生产措施无针对性等问题未认真进行审查，也未能提出意见和改进建议；未能按照法规的规定对危险性较大的或专业性较强的分部分项工程的施工方案或技术措施进行审查，如塔机安拆方案审查，倒塌的这台塔机其顶升机构为机械式的，可施工单位上报给建设主管部门审查的安拆方案中却是液压式的，使得施工单位没有编制和使用其他工程施工方案的行为没有得到制止，对违规安装塔机不制止、不报告。不仅如此，监理单位自工程开工以来，没有对施工现场的安全隐患发出过监理通知书，每周的例会也只是对进度等问题提出要求，对施工单位专业分包和劳务分包队伍的资质、人员上岗资格也不进行审查等。正因为监理工作不到位，对施工现场的混乱现象、存在着诸多安全隐患的事实视而不见，安全隐患得不到及时消除，是导致这次事故发生的重要原因。

    建设单位在自行组织的招标过程中，没有按照规定严格审核项目部人员的组成和资格，对施工组织设计中明确的施工管理人员不到位、未认真实施施工管理的情况未提出异议，甚至项目负责人经常不在施工现场的现象不加以制止。建设单位成立的“工程建设指挥部”没有找准自己的位置，在一定程度上取代了施工、监理单位的职责，委托监理仅仅是为了履行法定程序。如：施工现场临时用电由指挥部直接管理；指挥部成立了安全监督小组，明确了责任人，制定了日常巡查、隐患排查等项制度，并直接给施工企业下发安全隐患通知单，但又未能监督落实，而指挥部的管理人员对有关建设工程安全生产的法律法规和标准规范、制度、程序又不熟悉，这是造成施工现场管理混乱的根本原因。

    可以看出，这个项目安全生产工作在相关主要环节都没有真正落实，且存在严重违法违规行为，发生事故是必然。这起事故给人民生命财产造成了重大损失，给社会造成了恶劣影响，也给我省建筑安全生产造成了严重后果，再一次敲响了警钟。希望工程建设各有关责任主体以此为戒，吸取血的教训，在实施工程建设活动中切实依法履行安全生产责任，做到警钟长鸣、常抓不懈，真正把安全生产各项措施落实到工程建设的各个环节，预防和避免类似事故再次发生。

二○○六年五月十七日